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8月8日，山东省深化医药卫生体制改革**小组办公室下发了《关于印发山东省深化医药卫生体制改革2014年**工作安排的通知》(以下简称《通知》)，对于今年医改工作明确责任单位和重要时间节点，启动第二批县级**医院综合改革工作。根据省统一安排，淄博市今年再增加高青县、沂源县作为第二批县级**医院综合改革试点县。从10月1日起，两县县级**医院要取消药品加成，医院**“以药养医”时代。
早在2013年1月1日，淄博市桓台县、临淄区就被纳入全省**批县级**医院综合改革试点。毫无疑问，看病难看病贵的问题在一定程度上得到缓解，但是随着医院营利能力的降低，究竟怎样平衡患者、医院、**之间的关系，还有待制度的进一步破题。8月7日-8日期间，记者采访了部分医院、主管部门发现，虽然“以药养医”被取消，但接下来的后续工作依然还有很多，医改注定是一个漫长的过程。
药价降低就诊量增加
8月8日11：00许，齐鲁医院桓台分院的门诊大厅，前来看病的市民络绎不绝。
“取消药品加成，确实降低了药价，并且我们现在全部都是通过省统一招标平台采购药品，药价得到了控制。比如口服药拜阿司匹灵，在我们医院每盒是12.83元，但在没有进行医改的医院，每盒是在14.75元左右。”齐鲁医院桓台分院副院长魏会东表示，通过改革，医院的药费降了下来，就诊量也有了显著增加。
与该院一起进行改革的还有桓台县另外3家县级医院和临淄区4家区级医院。“新一轮改革的关键就是药品零差价问题，按药品进价销售，**加价产生利润。”桓台县***的相关负责人介绍，过去部分药品从生产厂商到销售终端要经过众多中间环节层层加价，进入销售终端医院之后，国家允许医疗机构可以再加价15%左右销售给患者。
一个无法回避的问题是，没有了药品销售利润，医院如何运转?“在新医改推行以前，医院药房的收入是医院正常经济运转的重要部分，取消加成后，80%靠调整医疗服务价格补偿，另外20%靠财政补贴。这一次的改革将通过调整医疗服务价格和增加**投入等途径予以补偿，**试点医院的药品价格降低，让患者得到实惠。”桓台县医改办相关负责人说。
对于提高的医疗服务价格，淄博市***、淄博市卫生和计划生育委员会、淄博市人力资源和社会**局7月31日联合下发了《关于桓台县县级**医院改革****医疗服务价格的批复》。根据这一文件，医院的诊疗服务收费可大幅度提高。专家门诊诊查费可提高到20元/次，急诊诊查费可提高到10元/次。记者了解到，目前医院尚未将服务性收费调整到位，仍然维持在较低的价格区间，但有了批文，医院服务价格就有了上涨的“尚方宝剑”。
桓台县医保处主任张超告诉记者：“对于医疗服务收费上涨部分，得到上级部门的批复，可纳入医保报销范围。医院的诊疗费提高后，群众看病就医的负担不会有明显增加。”
对于医疗服务价格的调整，《通知》中也予以明确，9月底前要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。
2013年临淄区县级**医院综合改革运行分析报告显示，1-4月份，临淄区4家县级**医院门急诊就诊29.6万人次，较2012年同期增加10%;出院人数达2.2万人，同比增加12%;门诊人次平均收费191.15元，同比下降7.06%;每床日平均收费695.93元，同比下降0.29%;每床日药品费为265.57元，同比下降5.8%;出院患者平均医药费5328.19元，同比下降0.42%;药品销售收入7299.8万元，同比增加1%;取消药品加成减少收入2280.6万元，全年预计减少6841.3万元。提高医疗服务价格后，医院同比增加收入565.7万元，预计全年增加收入1697万元，收支相抵后预计全区**医院年内减少5144.3万元的药品收入。通过2013年前4个月的运行来看，县级医院平均业务量较2012年同期明显增加，门急诊人次和出院人数均呈现上升趋势，实行药品零差价销售后，群众就医负担减轻，医院逐利行为得到改观。
采访中记者了解到，目前试点的**医院在医改探索中普遍存在观望心态，他们都在等待政策进一步破题。“在改革方案中，允许区县适当调整试点医院的医保报销比例、范围，但是从实际执行来看，目前医保都是市级统筹，因此试点区县政策红利没有完全到位。当然，提高财政补贴也是医院所期待的。”一名不愿透露姓名的县级医院相关负责人表示。
而桓台县医改办、***、试点医院相关负责人也都透露了财政补贴比例测算难的问题。“这是一个系统工程，需要测算医院前几年药品加成实际收入、医疗服务价格上涨比例，还有就诊人数等问题，计算起来非常复杂。”
上述县医改办相关负责人表示，从医改试行之日起，桓台县**就安排财政、审计、卫生、人社等多个部门进行摸底调查，希望能早日拿出一个长效的补助机制。至于什么样的补贴标准最优，只能寄希望于政策的进一步明晰。根据《通知》，要求落实**对**医院的基本建设、设备购置、**学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。各地要按照国家规定，将符合规划要求的县级**医院的长期历史债务，纳入**债务平台管理，逐步清理化解。
期待政策破解发展难题
如何留住优秀医护人员，也是医改中的关键问题。“目前在医院收入有所降低的情况下，只能是各人用各人的招，通过内部挖潜来增加他们的收入。”魏会东说。记者了解到，目前参加医改的试点医院均是差额事业单位，在财政拨付“人头费”基础上，医院还需要靠自身盈利来维持正常开支。在这种背景下，大规模改善就医、诊疗环境也变得特别难。
根据《通知》，将按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，结合医疗行业特点，建立**医院薪酬制度，逐步提高医务人员待遇。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，**向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。
《通知》还提出，探索建立现代医院管理制度，加快**职能转变，鼓励各地探索管办分开的有效形式，完善**医院法人治理结构。建立院长聘任制度，实行院长任期制和目标管理责任制。建立问责机制，完善院长激励和约束机制。
今年7月30日召开的全省县级**医院综合改革电视会议透露，对于试点医院，今后将破除以药补医体制，医院由此实际减少的收入，80%通过调整医疗服务价格补偿，调整后的医疗价格按一定比例纳入医保报销范围，切实保证不增加老百姓的负担;进一步深化补偿机制的改革，落实**责任，**补偿标准不低于实际损失的10%，其余通过强化医院成本核算、推进精细化管理，减少跑冒滴漏，提高管理效率予以化解。
“县级**医院综合改革电视会议透露出的内容，确实很令人振奋，医改工作也确实期待政策的进一步细化。”桓台县医改办相关负责人表示。
