青岛推行医保改革

9月18日，大众网记者在***发布会获悉，《青岛市社会医疗保险办法》将于次年1月1日实施，根据《办法》规定，将原三个地方法规和**规章分别调整的职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度，纳入《青岛市社会医疗保险办法》统一规范，并将原有的三项医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险。同时，城乡医保的基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务实现“六统一”，来提高行政及管理服务效率。

新农合与城镇居民医保整合为“居民医保” 财政补贴提高

根据《办法》职工医保，单位和个人缴费标准维持不变、待遇总体不变;参保范围、缴费标准和个人账户计入标准，均维持现行规定不变。且职工医保待遇明显高于居民医保待遇。

《办法》对居民医保的参保范围维持了现行以户籍或学籍(含学前教育机构)认定的规定，将原城镇居民和新农合参保人群全部纳入新制度覆盖范围。考虑城乡居民缴费能力，并参考省内其他城市个人缴费水平，2015年居民医保个人缴费标准确定为：少年儿童每人110元;大学生每人80元;成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。

其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。需要说明的是，虽然居民个人缴费标准有一定提高，但配合大病医疗保险制度的建立，居民个人缴纳的上述费用包括了基本医疗保险和大病医疗保险两项待遇的费用。同时，有关待遇也进行了相应调整提高。特别是少年儿童和大学生，不分城乡，统一就高享受高于一档缴费成年居民的医保待遇。

关于居民医保财政补贴标准。国家和省规定，明年居民医保财政补贴标准不低于360元。青岛市明年适当提高各级财政补贴标准：对选择一档缴费的成年居民，财政每人补贴560元;对选择二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，财政每人补贴440元。

社会医疗保险待遇比现行提高

《办法》规定，职工和居民基本医疗保险，年度*高支付限额分别为20万元、18万元;大病医疗保险，年度*高支付限额60万元;大病医疗救助，年度*高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年*高**额度达到90多万元，比现行提高了10万元;居民医保参保人达到88多万元，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40至60万元。

《办法》还规定，全市参保人执行统一的医保待遇项目和目录范围，具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目，以消除城乡之间、区(市)之间医保待遇项目不统一的现象。但按照社会保险权利义务对等的原则，对职工医保和居民医保、居民医保两档之间，实行不同的报销比例。总体来看，职工医保待遇明显高于居民医保待遇，居民一档待遇高于居民二档待遇。另外，为适应城镇化和参保人流动性的需要，《办法》对职工医保和居民医保之间，以及居民医保两档之间的参保转换和待遇衔接也做了制度安排。

保留六个月医保统筹“等待期”

为防止投机参保，参考全国各地通行做法，《办法》对新参加职工医保的参保人保留了6个月的医保统筹待遇等待期的规定。与原城镇职工医保管理规定相比，保留了半年“等待期”规定，但取消了三年“限制期”规定，享受医保待遇的条件总体放宽。同时为鼓励连续参保缴费，规定中断缴费3个月以上的，再次参保时可按规定补缴，但重新计算连续参保缴费时间，补缴时间不跨等待期。

另外，新入学的大学生、新出生的婴儿以及其他新符合参保条件的居民，不受集中缴费期的限制，可在规定时间内随时参保缴费。

建立覆盖城乡的大病医疗保险制度

原城镇职工和城镇居民享有大额医疗补助待遇、范围内大额费用救助待遇，原新农合仅对20种大病建立了大病医疗保险制度。新《办法》在超限**和大额**方面统一按费用额度实施**。

超限**，对超出基本医疗保险统筹基金*高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用，职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内*高支付40万元。

大额**，对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工医保参保人按75%报销，比原来提高了5个百分点;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。一个年度内*高支付20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准更低，报销比例更高。

建立城乡统一大病医疗救助制度

考虑到大病医疗救助资金来源于市、区(市)两级财政，个人不缴费，因此《办法》规定不分城乡差别，实行职工和居民同一待遇。

在特药特材救助方面。特药特材，是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。经谈判降价，自2012年7月起，青岛市已有8种药品、1种耗材纳入特药特材救助。《办法》规定，城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。

在大额救助方面。参保人个人负担的、符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，城乡全体参保人统一按60%报销。一个年度内*高支付10万元。

需要说明的是，大病医疗救助是我市特有的一项民生**项目，城乡全体参保人统一待遇标准，对化解因病致贫、因病返贫问题将发挥重要作用。特别对广大原新农合参保人，能够普遍享受到原来没有的特药特材救助待遇。